חזרה לבחירת סוג אירוע
TLV
Medical
Medical Center
הברזל 15, תל אביב
· 077-980-7500
טופס דיווח
דיווח אירוע חריג
תלונה על איש צוות
01
פרטי המדווח
שם המדווח
●
תפקיד
טלפון / אימייל
02
פרטי איש הצוות
ככל הידוע
שם איש הצוות
תפקיד
מחלקה / יחידה
03
פרטי האירוע
תאריך האירוע
●
היום
שעת האירוע
:
עכשיו
מחלקה / מקום התרחשות האירוע
●
משמרת
בוקר
ערב
לילה
04
סוג התלונה
ניתן לבחור כמה
יחס לא הולם / חוסר אדיבות
חוסר מקצועיות / טיפול לקוי
הפרת נהלים / בטיחות
אלימות מילולית
אלימות פיזית
הטרדה
אפליה
רשלנות / הזנחה
אחר
פרט
05
תיאור המקרה
0 תווים
מהלך האירוע — ע״פ סדר ההתרחשות
●
06
עדים לאירוע
07
השלכות / נזק שנגרם
08
דיווח לממונים
דווח ל-
אחראית משמרת
מנהל/ת מחלקה
מנהלת הסיעוד
ממונה בטיחות
משאבי אנוש
טרם דווח
שעת הדיווח
:
09
נספחים
תמונות בלבד
לחץ להעלאת קבצים
תמונות בלבד · עד 3 קבצים
10
חתימת המדווח
חתימה דרושה
נקה
חתום עם העכבר או האצבע
שליחת הדיווח
דיווח אירוע חריג · חסוי לפי
חוזר מנכ״ל 1/97
· TLV Medical
הדיווח נשלח בהצלחה
התלונה נרשמה במערכת.
סגור
