חזרה לבחירת סוג אירוע
TLV
Medical
Medical Center
הברזל 15, תל אביב
· 077-980-7500
טופס דיווח
דיווח אירוע חריג
מאושפזים ומבקרים
01
קוד אירוע
בחר קטגוריה ואז סוג
קטגוריית האירוע
●
— בחר קטגוריה —
1. נפילות
2. תאונות / חבלות
3. סיבוכים
4. נזק / אובדן
5. התנהגות חולה
6. תיעוד רפואי
7. תקלות טיפוליות / טעויות בטיפול
8. אחר
סוג האירוע (ניתן לבחור כמה)
פרט
02
פרטי המדווח
שם המדווח
●
תפקיד
●
מס׳ רישיון
03
פרטי האירוע
תאריך האירוע
●
היום
שעת האירוע
●
:
עכשיו
מחלקה / מקום התרחשות האירוע
●
— בחר מקום —
קבלה
המתנה לניתוח
שחרור
חדר ניתוח
התאוששות
אשפוז
מי שפיר
אורתופדיה
מוהס
פתולוגיה
משמרת
בוקר
ערב
לילה
04
פרטי הנפגע
שם הנפגע
●
ת.ז נפגע
רופא מנתח
רופא מרדים
סוג ניתוח
סוג הנפגע
●
מאושפז
מטופל שאינו מאושפז
מבקר
05
נתונים טרם האירוע
מצב המטופל טרם האירוע
מצב הכרה
מלאה
חלקית
מבולבל
חסר הכרה
אחר
ניידות
עצמאי
מוגבל
רתוק למיטה
אביזרי עזר:
לא
כן
דפנות מיטה
מורמות
מורדות
לא רלוונטי
מיטה מונמכת:
כן
לא
לא רלוונטי
השפעת תרופות
לא
כן
הפרעה בחושים (ראייה / שמיעה)
בעיות תקשורת
לא
כן
שפה
משתף פעולה
כן
לא
התמצאות
כן
לא
06
תיאור האירוע
0 תווים
מקום / נסיבות — ע״פ סדר ההתרחשות
●
07
עדים לאירוע
08
התערבות סיעודית
09
דיווח לממונים
דווח ל-
אחות אחראית
אחראית משמרת
רופא
מנהלת הסיעוד / אחות כללית
שעת הדיווח
:
10
נספחים
תמונות בלבד
לחץ להעלאת קבצים
תמונות בלבד · עד 3 קבצים
11
חתימת המדווח
חתימה דרושה
נקה
חתום עם העכבר או האצבע
שליחת הדיווח
דיווח אירוע חריג · חסוי לפי
חוזר מנכ״ל 1/97
· TLV Medical
הדיווח נשלח בהצלחה
האירוע נרשם במערכת.
סגור
