חזרה לבחירת סוג אירוע
TLV Medical
TLV Medical
Medical Center
הברזל 15, תל אביב  ·  077-980-7500
טופס דיווח

דיווח אירוע חריג

מכשור וציוד רפואי

01

פרטי המדווח


02

פרטי האירוע

:

03

פרטי הציוד / המכשיר


04

סוג התקלה

ניתן לבחור כמה

05

פגיעה במטופל


06

תיאור התקלה

0 תווים

07

פעולות שננקטו

ניתן לבחור כמה

08

דיווח לממונים

:

09

נספחים

תמונות בלבד

10

חתימת המדווח

חתימה דרושה
חתום עם העכבר או האצבע
דיווח אירוע חריג  ·  חסוי לפי חוזר מנכ״ל 1/97  ·  TLV Medical

הדיווח נשלח בהצלחה

התקלה נרשמה במערכת.