חזרה לבחירת סוג אירוע
TLV
Medical
Medical Center
הברזל 15, תל אביב
· 077-980-7500
טופס דיווח
דיווח אירוע חריג
מכשור וציוד רפואי
01
פרטי המדווח
שם המדווח
●
תפקיד
●
מס׳ רישיון
02
פרטי האירוע
תאריך האירוע
●
היום
שעת האירוע
:
עכשיו
מחלקה / מקום התרחשות האירוע
●
משמרת
בוקר
ערב
לילה
03
פרטי הציוד / המכשיר
שם המכשיר / הציוד
●
יצרן
דגם
מספר סידורי (S/N)
מספר נכס / אינוונטר
04
סוג התקלה
ניתן לבחור כמה
כשל מכני
כשל חשמלי
תקלת תוכנה / מסך
כיול / מדידה שגויה
חלק שבור / חסר
אזעקה כוזבת / אי-אזעקה
כשל במהלך שימוש במטופל
בעיית סטריליזציה / זיהום
אחר
פרט
05
פגיעה במטופל
האם הציוד היה בשימוש במטופל בעת התקלה?
●
כן
לא
האם נגרמה פגיעה למטופל?
●
לא
כן
דרגת חומרה
ללא נזק
קלה
בינונית
חמורה
06
תיאור התקלה
0 תווים
מהלך האירוע — ע״פ סדר ההתרחשות
●
07
פעולות שננקטו
ניתן לבחור כמה
הוצא משימוש מיידי
הוחלף בציוד חלופי
דווח להנדסה רפואית
נשלח לתיקון
הושבת זמנית
טרם ננקטה פעולה
פירוט נוסף
08
דיווח לממונים
דווח ל-
אחראית משמרת
הנדסה רפואית
מנהל/ת מחלקה
ממונה בטיחות
שעת הדיווח
:
09
נספחים
תמונות בלבד
לחץ להעלאת קבצים
תמונות בלבד · עד 3 קבצים
10
חתימת המדווח
חתימה דרושה
נקה
חתום עם העכבר או האצבע
שליחת הדיווח
דיווח אירוע חריג · חסוי לפי
חוזר מנכ״ל 1/97
· TLV Medical
הדיווח נשלח בהצלחה
התקלה נרשמה במערכת.
סגור